Verdeza: Residencias para Adulto Mayor en Escazú Costa Rica

Con el fin de proporcionarle la mejor atención posible le agradeceríamos nos complete la siguiente información médica.

Datos Personales

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Identificación:

Fecha de Nacimiento:*(requerido)

Nacionalidad:*(requerido)

Estado Civil:*(requerido)

Dirección:*(requerido)

Contacto en caso de emergencia:*(requerido)

Parentesco:*(requerido)

Teléfono 1:*(requerido)

Teléfono 2:

Hospital de Preferencia en Caso de emergencia:*(requerido)

Detalles de llegada (aplica en pacientes/residentes que vienen del extranjero)

Fecha de llegada:

Vuelo #:

Hora:

Fecha partida:

Vuelo #:

Hora:

Medicamentos

Nombre	Dosis

Agregar medicamento | Quitar medicamento

Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo Alcoholismo

Alergias a medicamentos:

Alergias a alimentos:

Tomate Camarón Gluten Yodo

Otras alergias a medicamentos:

Información de cirugía o procedimiento médico (si aplica)

Describa el tipo de cirugía:

Médico / Teléfono:

Hospital o clínica:

Fecha / Hora:

Recomendaciones del médico:

Seleccione sus requerimientos:

Silla de ruedas Cama hospitalaria Asiento para inodoro Silla para ducha Sillón reclinable Andadera

Otros requerimientos:

Información sobre dieta:

¿Padece algún problema cognitivo?

Cognitivamente integro
Deterioro cognitivo leve
Demencia leve
Demencia moderada
Demencia severa

¿Cuál es la condición funcional?

Independiente total de actividades instrumentales de vida diaria
Dependiente parcial de actividades instrumentales de vida diaria
Independiente en actividades básicas de vida diaria
Dependiente parcial de actividades básicas de vida diaria
Dependiente de actividades básicas

Detalles de reservación

Llegada:

Salida:

Total de noches:

Persona extra en la habitación (acompañante) Sí No

Nombre completo:

Parentesco:

Observaciones adicionales:

Le agradecemos cualquier información adicional que usted considere importante brindar a nuestra empresa para determinar el tipo de asistencia que requiere durante su estadía o su recuperación post operatoria.

Por favor dibuje su firma:

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Por favor resuelva la siguiente operación:

14 + 1 =

Verdeza enriquece la vida de sus residentes y da tranquilidad a toda la familia

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Evaluación de Ingreso Estadías Temporales

Datos Personales

Detalles de llegada (aplica en pacientes/residentes que vienen del extranjero)

Antecedentes personales patológicos

Medicamentos

Antecedentes personales no patológicos

Información de cirugía o procedimiento médico (si aplica)

¿Padece algún problema cognitivo?

¿Cuál es la condición funcional?

Detalles de reservación

Observaciones adicionales: